Gelieve aan te geven of u een man of een vrouw bent en uw geboortedatum?

  Man   Vrouw    
           
Dag: Maand: Jaar:

Vindt u uw gezondheid belangrijk? (10 is héél belangrijk 1 niet belangrijk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Zoals u weet is het ontbijt de belangrijkste maaltijd van de dag, héél veel mensen met overgewicht ontbijten niet of ontbijten verkeerd:

Ontbijt u elke dag?

Ja
Nee

Welk ontbijt past het beste bij u?

Brood met beleg
Muesli, cruesli of cornflakes
Maaltijdvervanger bv. drinkontbijt, milkshake
Eieren of yoghurt

Wat is uw lengte en gewicht? (dit hebben we nodig om uw BMI te berekenen)

Lengte in cm:
Gewicht in kilogram

Bent u tevreden over uw gewicht?

Ja
Nee